Zwischen
Name, Vorname: ………………………………………………………. geb. am: ……………………..
(nachfolgend Patient/in genannt)
wohnhaft in (Straße, Nr.) ………………………………………………………………………………..
PLZ/Ort Tel. Privat Tel. Beruf…………………………………………………………………………..
und der Praxis für Praxis für psychische – psychosomatische Störungen und psychoenergetische Schmerzbehandlung des/der Heilpraktiker/in beschränkt auf Psychotherapie; zugelassen nach dem HPG (nachfolgend Praxis benannt) – wird nachfolgender Behandlungsvertrag abgeschlossen:
§ 1 Vertragsgegenstand
Der Patient nimmt in dieser Praxis eine Behandlung in Anspruch – in Form einer Einzel- oder Gruppensitzung – einschließlich der dazu notwendigen Diagnostik- und Testverfahren. Der/die Patient/in ist darüber aufgeklärt, dass die Behandlung keine körperliche Untersuchung und Behandlung durch einen Arzt ersetzt und dass er/sie bei Beschwerden mit Krankheitswert aufgefordert ist, sich in die Behandlung eines Arztes zu begeben.
§ 2 Honorar
Behandlungsdauer, Kostenerstattung durch Leistungsträger
Der/die Patient/in bezahlt an die Praxis das anfallende Honorar in Höhe von € – 60 – pro Stunde à 50 Minuten im Anschluss an die Sitzung. Als Privatpatient/in ist er/sie darüber informiert, dass in dieser Praxis für Beratung/ Behandlung nach dem HPG generell keine Zulassung zu gesetzlichen Krankenkassen und Beihilfestellen besteht. Der Patient leitet eigenverantwortlich das Kostenerstattungsverfahren mit einem möglichen Kostenträger ein und informiert sich über Genehmigungsverfahren. Die Praxis wirkt dahingehend daran mit, dass bei Bedarf Gutachten und Abrechnungen nach dem GebüH erstellt werden. Eine Nichterstattung oder nur Teilerstattung von einem Kostenträger (Privatkrankenkassen) hat keinen Einfluss auf die vereinbarte Kostenforderung der Praxis für.
§ 3 Kündigung
Der abgeschlossene Behandlungsvertrag kann jederzeit, ohne dass es einer Begründung bedarf, mit einer Frist von zwei Wochen gekündigt werden.
§ 4 Ausfallshonorar
Bei nicht in Anspruch genommenen, fest vereinbarten Behandlungsterminen schuldet der Patient der Praxis ein Ausfallhonorar in Hohe von 50 % der Gesamtgebühr von – 30 -€
Der Ausfallbetrag ist sofort ohne Frist zahlbar.
Die vorstehende Zahlungsverpflichtung tritt nicht ein, wenn der Patient 1 Werktag vor dem vereinbarten Termin absagt oder ohne sein Verschulden, z.B. im Falle einer Erkrankung am Erscheinen verhindert ist.
§ 5 Diverses
Die Praxis unterliegt der Schweigepflicht und muss für den Fall der Auskunftserteilung an Kostenträger oder familiäre Bezugspersonen von dieser Schweigepflicht schriftlich durch den Patienten entbunden werden.
Ort, Datum ……………………………………………………………………………………….
Unterschrift: Patient-/in…………………………………………………………………..
Unterschrift: Therapeut…………………………………………………………………….